由于兒童的視功能處于發(fā)育期，角膜和鞏膜組織較成人柔軟，眼內(nèi)容物易滲出等解剖學(xué)和生理學(xué)特點(diǎn)，使兒童角膜移植手術(shù)的難度更大。并且，兒童手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，術(shù)后的治療及護(hù)理較成人困難和復(fù)雜，兒童眼部疾病的檢查不合作，術(shù)后并發(fā)癥不易被發(fā)現(xiàn)，某些藥物如糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用也會(huì)影響兒童的正常生理發(fā)育。因此，兒童角膜移植術(shù)遠(yuǎn)較成人角膜移植困難，其術(shù)后療效也較差，其手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期的正確處理格外重要。
兒童角膜移植手術(shù)也分為板層角膜移植術(shù)和穿透性角膜移植術(shù)
(一) 板層角膜移植術(shù)適用于：角結(jié)膜皮樣瘤及嚴(yán)重?fù)p害視力的非全層角膜瘢痕如中央角膜瘢痕，矯正視力＜0.1者；
(二) 穿透性角膜移植術(shù)適用于：（1）先天性角膜混濁、角膜白斑和鞏膜化角膜等：（2）角膜外傷、感染及因其所致的角膜瘢痕，角膜變性等疾病，同成人穿透性角膜移植術(shù)。
術(shù)前處理及手術(shù)技巧
手術(shù)均需在全身麻醉聯(lián)合球周阻滯麻醉下進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)對(duì)眼球間歇加壓5-10分鐘，使眼壓及眶壓充分減低。
1、板層角膜移植術(shù)
術(shù)前明確診斷，確定為板層角膜移植術(shù)的適應(yīng)癥，根據(jù)病變范圍預(yù)估可能需要的板層切除所需的環(huán)鉆直徑，鉆取病變角膜，逐層剖切，應(yīng)用大小合適的植片對(duì)合于植床，間斷縫合12-16針，最后涂抗生素眼膏包眼。另外，角結(jié)膜皮樣瘤是兒童板層角膜移植術(shù)最常見的手術(shù)適應(yīng)癥，有時(shí)伴有皮樣脂瘤，若伴有皮樣脂瘤，應(yīng)在鉆取角膜板層之前，將皮樣脂瘤切除干凈，如果結(jié)膜嚴(yán)重受累，還應(yīng)同時(shí)行自體結(jié)膜和角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。
術(shù)后的處理同成人板層角膜移植術(shù)，因兒童愈合較快，可以根據(jù)年齡，適當(dāng)提前拆線時(shí)間。
2、穿透性角膜移植術(shù)較板層角膜移植術(shù)不同的是術(shù)前1小時(shí)應(yīng)用20%甘露醇，4ml/kg,靜脈加壓輸入，以避免術(shù)中玻璃體膨脹；鉆取患兒全層病變角膜，術(shù)中應(yīng)用帶角膜內(nèi)皮的角膜植片。
術(shù)后處理
術(shù)后1-3天，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，減輕術(shù)后反應(yīng)并預(yù)防感染。術(shù)后1-2周，全身及局部應(yīng)用適量強(qiáng)的松。術(shù)后2周開始應(yīng)用1%環(huán)孢素眼水點(diǎn)眼，每日2次，以預(yù)防排斥，如果術(shù)后無角膜上皮及眼壓異常，滴眼液持續(xù)到拆除縫線后1-2個(gè)月，對(duì)單純皰疹病毒性角膜炎患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要慎重，有復(fù)發(fā)現(xiàn)象應(yīng)停藥。
門診定期復(fù)診，由角膜病專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，復(fù)診頻率一般為：術(shù)后2周內(nèi)一周2次，2-4周每周1 次，2-6個(gè)月2周1次，7-12個(gè)月每月1次，1年后2個(gè)月1次，并囑患兒家長(zhǎng)，如發(fā)現(xiàn)患兒有眼紅、畏光、流淚、視物不清等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。
一般拆線時(shí)間原則為：1歲以內(nèi) 1-2個(gè)月； 1-2歲 3-4個(gè)月；2-5歲4-6個(gè)月； 5歲以上 6-10個(gè)月。如縫線周圍有感染，應(yīng)拆除縫線并使用抗感染藥；術(shù)后1-2月發(fā)現(xiàn)縫線松動(dòng)，應(yīng)拆除松線并根據(jù)術(shù)后角膜曲率及驗(yàn)光結(jié)果考慮是否重縫；發(fā)現(xiàn)縫線處及周圍有新生血管，術(shù)后1月內(nèi)應(yīng)隨診觀察，術(shù)后1月后應(yīng)考慮拆除；對(duì)于年齡較大可配合檢查患兒，術(shù)后6 個(gè)月開始，根據(jù)角膜曲率和角膜地形圖調(diào)整查出縫線。
山東省眼科醫(yī)院角膜病科
